Додаток 1
до Положення про атестацію педагогічних працівників
(пункт 2 розділу III)

Голові атестаційної комісії __________________________________ __________________________________              (найменування закладу освіти, відокремленого                 структурного підрозділу, органу управління                                            у сфері освіти) __________________________________ __________________________________    прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) педагогічного                    працівника, який атестується, його посада,                          адреса електронної пошти, телефон)

ЗАЯВА
про проведення позачергової атестації

Прошу провести позачергову атестацію у 20__ році для присвоєння (підтвердження):

Кваліфікаційної категорії __________________________________

Педагогічного звання __________________________________

Повідомляю такі дані:

Освіта ____________________________________________________________________
                                                                                            ^{(фахова передвища, вища)}

Ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) вищої освіти __________________________________
____________________________________________________________________
                                                                 ^{(молодший спеціаліст, бакалавр, спеціаліст, магістр)}

Освітньо-науковий, освітньо-творчий, науковий ступінь (за наявності)
__________________________________

Вчене звання (за наявності) __________________________________

Найменування закладу освіти, який видав документ про освіту _______________________________
____________________________________________________________________

Спеціальність, зазначена в дипломі __________________________________

Кваліфікація, зазначена в дипломі (додатку до нього) __________________________________

Стаж роботи на посадах педагогічних працівників __________________________________

Підвищення кваліфікації __________________________________
____________________________________________________________________
                    ^{(найменування закладу (закладів), у якому (яких) педагогічний працівник підвищував кваліфікацію,
                                                                                      кількість кредитів ЄКТС)}

Дата проходження та результати попередньої атестації __________________________________
__________________________________

Посада, за якою атестується (яку займає) педагогічний працівник та місце роботи _______________
__________________________________

Навчальний предмет (інтегрований курс, дисципліна тощо), який (які) викладає педагогічний працівник ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Підстави для позачергової атестації __________________________________
____________________________________________________________________

______________________________
^{(підпис)}

"___" ____________ 20__ року

 

Додаток 2
до Положення про атестацію педагогічних працівників
(пункт 10 розділу III)

Протокол
засідання атестаційної комісії

"___" ____________ 20__ року

№ ______

_____________________________________________________________________________________________
             ^{(найменування закладу освіти, відокремленого структурного підрозділу, органу управління у сфері освіти)}

Присутні: ____________________________________________________________________
                           ^{(прізвища, імена, по батькові (за наявності) присутніх членів комісії, залучених осіб із правом голосу)}

Відсутні: ____________________________________________________________________
                                                           ^{(прізвища, імена, по батькові (за наявності) відсутніх членів комісії)}

Запрошені: ____________________________________________________________________
                                                     ^{(прізвища, імена, по батькові (за наявності) запрошених (у разі запрошення))}

ПОРЯДОК ДЕННИЙ

1.

2.

СЛУХАЛИ:

1.

2.

ВИРІШИЛИ:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Голова атестаційної комісії/	_________________ (підпис)	_______________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Секретар атестаційної комісії	_________________ (підпис)	_______________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

 

Додаток 3
до Положення про атестацію педагогічних працівників
(пункт 11 розділу III)

АТЕСТАЦІЙНИЙ ЛИСТ

1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) педагогічного працівника
   __________________________________
2. Дата подання документів "___" ____________ 20__ року
3. Освіта __________________________________
4. Ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) вищої освіти __________________________________
   ____________________________________________________________________
5. Освітньо-науковий ступінь (за наявності) __________________________________
6. Найменування закладу освіти, який видав документ про освіту _____________________________
   ____________________________________________________________________
7. Спеціальність, зазначена в дипломі __________________________________
   ____________________________________________________________________
8. Кваліфікація, зазначена в дипломі (додатку до нього) __________________________________
   ____________________________________________________________________
9. Стаж роботи на посадах педагогічних працівників __________________________________
10. Відомості про підвищення кваліфікації __________________________________
    ____________________________________________________________________
                       ^{(найменування закладу (закладів), у якому (яких) педагогічний працівник підвищував кваліфікацію,
                                                                                        кількість кредитів ЄКТС)}
11. Дата проходження та результати попередньої атестації __________________________________
    ____________________________________________________________________
12. Посада, за якою атестується (яку займає) педагогічний працівник __________________________
    ____________________________________________________________________
13. Навчальний предмет (інтегрований курс, дисципліна тощо), який (які) викладає педагогічний працівник ____________________________________________________________________

Атестаційна комісія ___ рівня

____________________________________________________________________
              ^{(найменування закладу освіти, відокремленого структурного підрозділу, органу управління у сфері освіти)}

ВИРІШИЛА:

____________________________________________________________________
                                                    ^{(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) педагогічного працівника)}

____________________________________________________________________
                                                           ^{(відповідає займаній посаді, не відповідає займаній посаді)}

____________________________________________________________________
                                                                    ^{(присвоїти/підтвердити кваліфікаційну категорію)}

____________________________________________________________________
                                                                         ^{(присвоїти (підтвердити) педагогічне звання)}

Голова атестаційної комісії	_________________ (підпис)	_______________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Секретар атестаційної комісії	_________________ (підпис)	_______________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Атестаційний лист одержав:

______________________________
^{(підпис)}

"___" ____________ 20__ року

 

Додаток 4
до Положення про атестацію педагогічних працівників
(пункт 2 розділу IV)

Голові атестаційної комісії __________________________________ __________________________________            (найменування закладу освіти, відокремленого               структурного підрозділу, органу управління                                         у сфері освіти) __________________________________ __________________________________     (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) педагогічного                 працівника, який атестується, його посада,                        адреса електронної пошти, телефон)*

АПЕЛЯЦІЙНА ЗАЯВА

Прошу розглянути апеляцію на рішення атестаційної комісії _____ рівня від "___" ____________ 20__ року
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
              ^{(найменування закладу освіти, відокремленого структурного підрозділу, органу управління у сфері освіти)}
про ____________________________________________________________________
                                                                ^{(рішення атестаційної комісії, на яке подається апеляція)}
та прийняти рішення про __________________________________
____________________________________________________________________

Додатки:

1. Копія атестаційного листа на ______ арк. 2. Інші документи на _______ арк. (зазначається, які саме документи)

_________________________
^{(підпис)}

"___" ____________ 20__ року

Додаток 5
до Положення про атестацію педагогічних працівників
(пункт 5 розділу IV)

Витяг з протоколу
засідання щодо розгляду апеляційної заяви

Атестаційна комісія ___ рівня розглянула апеляційну заяву __________________________________
____________________________________________________________________
                                 ^{(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) педагогічного працівника, який подав заяву)}
на рішення атестаційної комісії ___ рівня __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                                                               ^{(найменування закладу освіти, установи у сфері освіти)}
і прийняла рішення: ____________________________________________________________________.
                                                              ^{(задовольнити апеляційну заяву, залишити рішення атестаційної комісії, дії якої оскаржуються, без змін)}

Голова (атестаційної) комісії	_________________ (підпис)	_______________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Секретар (атестаційної) комісії	_________________ (підпис)	_______________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Дата розгляду апеляційної заяви "___" ____________ 20__ року