ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор ВСП «Конотопського
індустріально-педагогічного
фахового коледжу Сум ДУ»
_______________ Д. С. Косенко
"_____"______________20___ р.
АКТ
обстеження матеріально-технічних умов проживання осіб із числа дітей –сиріт та дітей –позбавлених батьківського піклування в
ВПС «Конотопського індустріально-педагогічного
фахового коледжу Сум ДУ»
1. Прізвище, ім’я та по-батькові студента________________________________
___________________________________________________________________
2. Рік народження ___________________________________________________
3. Група, в якій навчається____________________________________________
4. Класний керівник__________________________________________________
5. Попереднє місце навчання ________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Склад сім¢ї, опікуни_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Адреса проживання_________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Житлово-побутові умови проживання: (стан житла, стан здоров’я, умови проживання, невідкладні проблеми)_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Стосунки з однолітками_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Висновки і пропозиції членів комісії__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Члени комісії:
- Кл. Керівник ______________ ________________;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
2. Заступник директора з НВР _______________ Мельник О.А ;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
3. Голова МОК _______________ Бадьор І.В._______;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
4. Соціальний педагог _____________________ Лобурцова О.О.__;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
5. Пр.психолог _______________ Калинкина С.І. ;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
З актом ознайомлений (а):
__________ (_____________________);
(підпис) (прізвище та ініціали)
__________ (_____________________).
(підпис) (прізвище та ініціали)